Welche Therapieform passt zu Ihnen?

Welche Therapieform passt zu Ihnen?

Welche CLL-Behandlung für Sie geeignet und wann der richtige Zeitpunkt für einen Therapiebeginn ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. So spielen unter anderem das Stadium und der bisherige Verlauf der Erkrankung eine entscheidende Rolle.
Befinden Sie sich im frühen Stadium einer CLL, ist eine medizinische Behandlung meist noch nicht notwendig. Ihr behandelnder Arzt kann die sogenannte «Watch and Wait»-Strategie, was «Beobachten und Abwarten» bedeutet, empfehlen. Im Rahmen dieser Strategie wird er Ihre Erkrankung durch regelmässige Kontrolluntersuchungen überwachen. Eine entsprechende Therapie wird in der Regel erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium notwendig.

Gemeinsam individuelles Therapieziel bestimmen
Die Entscheidung, welche Therapieform für Sie geeignet ist, trifft Ihr behandelnder Arzt in Absprache mit Ihnen. Die Wahl der Therapie ist von vielen Faktoren abhängig und richtet sich unter anderem nach der Art der CLL-Erkrankung, genetischen Faktoren, Begleiterkrankungen (sogenannten Komorbiditäten), möglichen Nebenwirkungen sowie dem Allgemeinzustand und dem Alter des Patienten. All diese Faktoren ermöglichen es Ihrem Arzt, in Absprache mit Ihnen festzulegen, welche Therapieform in welcher Dosierung mit welchem Behandlungsziel eingesetzt wird.

Was kann eine erfolgreiche Therapie bewirken?

Was kann eine erfolgreiche Therapie bewirken?

Eine individuell auf Sie abgestimmte CLL-Behandlung kann dazu beitragen, die krankheitsbedingten Beschwerden langfristig zu kontrollieren. Eine fortgeschrittene CLL kann zurückgedrängt und das Fortschreiten der Erkrankung verzögert werden. Im besten Fall führt die Therapie zu einer sogenannten kompletten Remission. Darunter versteht man das Verschwinden aller messbaren Krankheitszeichen. In diesem Fall normalisieren sich die Blutwerte. Vergrösserte Lymphknoten und die Milz verkleinern sich. Auch die übrigen Symptome können sich verbessern. Ein wichtiges Ziel der CLL-Behandlung ist, die Zeiträume, in denen es Ihnen gut geht, zu verlängern und dadurch Ihre Lebensqualität zu steigern. Zur Behandlung einer CLL stehen verschiedene Therapieformen zur Auswahl und es existieren anerkannte internationale Therapieempfehlungen. Generell unterscheidet man zwischen Chemoimmuntherapien, zielgerichteten Therapien (engl. targeted therapy) und der Stammzelltransplantation.

Mehr zur Beurteilung des Behandlungserfolgs

Watch and Wait

Wenn sich Ihre CLL in einem frühen Stadium befindet, besteht oftmals noch kein dringender Handlungsbedarf, was die medikamentöse Behandlung angeht. Eine CLL schreitet meist sehr langsam voran. Gemäss dem momentanen Wissensstand geht man davon aus, dass eine frühzeitige Behandlung den weiteren Krankheitsverlauf kaum positiv beeinflusst. Darum wird Ihr behandelnder Arzt im frühen Krankheitsstadium vermutlich von einer medikamentösen Behandlung absehen. Stattdessen kann er die sogenannte «Watch and Wait»-Strategie (englisch für «Beobachten und Abwarten») anwenden. Dabei überwacht er Ihre Erkrankung im Rahmen regelmässiger Kontrolluntersuchungen.

Für viele CLL-Patienten ist die «Watch and Wait»-Phase mit emotionalen Herausforderungen verbunden. Das Warten auf den nächsten Arztbesuch und den aktuellen Befund kann Unsicherheit erzeugen. Vielleicht haben Sie das Bedürfnis, selbst aktiv zu werden. Nutzen Sie die Zeit während der «Watch and Wait»-Phase, um sich etwas Gutes zu tun. Regelmässige Bewegung und eine ausgewogene Ernährung können zum Beispiel viel zu Ihrem körperlichen Wohlbefinden beitragen. Der Austausch mit anderen Betroffenen, beispielsweise in einer Gesprächsgruppe, kann Ihnen gegebenenfalls dabei helfen, besser mit Ihrer Erkrankung zurechtzukommen. Über Patientenorganisationen können Sie auch weiterführende Informationen zur CLL erhalten. Gut informiert zu sein, wird Ihnen helfen, hinter einer Therapieentscheidung zu stehen und diese mitzutragen. Ebenso wichtig ist ein vertrauensvolles Verhältnis zu Ihrem behandelnden Arzt. Es kann Ihnen dabei helfen, besser mit der Situation umzugehen. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über Ihre Bedenken und fragen Sie immer nach, wenn Sie etwas nicht verstehen.

Wann der richtige Zeitpunkt für einen Behandlungsbeginn gekommen ist und welche Therapie für Sie die richtige ist, entscheidet Ihr behandelnder Arzt gemeinsam mit Ihnen. Aus medizinischer Sicht sind folgende Faktoren wichtige Entscheidungshilfen:

  • Vergrösserte Lymphknoten oder eine deutlich vergrösserte Milz
  • Verdopplung der weissen Blutkörperchen (Leukozyten) innerhalb von zwölf Monaten
  • Mangel an gesunden Blutzellen, wie den roten Blutkörperchen oder Blutplättchen
  • Allgemeinsymptome, wie ein deutlicher Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiss, Müdigkeit oder ein spürbares Nachlassen der Leistungsfähigkeit

Chemoimmuntherapie

Die Chemoimmuntherapie ist eine spezielle Form der Chemotherapie. Sie kombiniert die Chemotherapie, also die medikamentöse Behandlung mit sogenannten Zytostatika, mit einer Immuntherapie. Eine Immuntherapie bewirkt, dass das körpereigene Immunsystem die Krebszellen erkennen und angreifen kann. Bei der Behandlung einer CLL kommen als Immuntherapie häufig monoklonale Antikörper zum Einsatz.

Chemo- und Immuntherapie werden nachfolgend einzeln erklärt.

Chemotherapie

Eine Chemotherapie mit Zytostatika hemmt die Zellteilung, so auch die Teilung und damit Vermehrung der Krebszellen. Durch die Chemotherapie sinkt die Anzahl der Krebszellen im Knochenmark und es wird wieder eine gesunde Blutbildung möglich. Auch gesunde Zellen, die sich häufig teilen, werden durch die Chemotherapie geschädigt, wie zum Beispiel die Zellen der Mund- und der Darmschleimhaut, der Haarwurzeln oder die Blutzellen. Als Nebenwirkung sind demnach Durchfall, Haarausfall, Blutarmut (Anämie) und eine erhöhte Infektanfälligkeit nicht selten. Einige dieser Symptome sind auch behandelbar. So werden beispielsweise sogenannte Antiemetika vorbeugend gegen Übelkeit und Erbrechen eingesetzt. Nebenwirkungen, die in Verbindung mit einer Chemotherapie auftreten, klingen wieder ab, sobald die Chemotherapie abgeschlossen ist.

Es gibt verschiedene Wirkstoffe, die als Chemotherapie bei CLL eingesetzt werden. Teilweise können sie auch miteinander kombiniert werden. Welche Substanzen in Ihrem Fall geeignet sind, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Eine grosse Rolle spielen dabei Ihr Allgemeinzustand, mögliche Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) sowie Ihre Erwartungen an die Therapie.

Je nach Art der Chemotherapie bei CLL kann diese als Infusion verabreicht oder in Form von Tabletten eingenommen werden. In beiden Fällen ist eine ambulante Therapie möglich. Das bedeutet, dass für die Dauer der Behandlung kein Aufenthalt im Spital erforderlich ist. Die Tabletten können Sie entsprechend der Anordnung Ihres behandelnden Arztes selbstständig zu Hause einnehmen. Infusionen kann Ihr Arzt entweder in seinen Praxisräumen verabreichen oder in der Tagesklinik bzw. im Ambulatorium eines Spitals.

Die Chemotherapie bei CLL dauert in der Regel einige Monate. In dieser Zeit werden mehrere Behandlungszyklen durchgeführt. Je nach Therapieschema können dabei unter Umständen auch Behandlungspausen von einigen Tagen oder Wochen eingeplant werden. Während dieser Zeit haben die gesunden Blutzellen Gelegenheit, sich zu erholen, da diese durch die Chemotherapie ebenfalls geschädigt werden. Während der Behandlungspause überwacht Ihr Arzt regelmässig Ihr Blutbild, um allenfalls bei einem Wiederauftreten der CLL (Rezidiv) rechtzeitig Massnahmen zu ergreifen und eine erneute Behandlung zu veranlassen.

Immuntherapie

Zur Behandlung einer CLL werden häufig auch monoklonale Antikörper eingesetzt. Antikörper sind Eiweisse (Proteine), die eine wichtige Bedeutung für die körpereigene Abwehr haben. Sie heften sich an Eindringlinge wie Viren und Bakterien oder an körpereigene geschädigte Strukturen (Antigene) und markieren diese. Dadurch können sie vom körpereigenen Immunsystem erkannt und eliminiert werden. Diesem Prinzip folgen auch die monoklonalen Antikörper. Dabei handelt es sich um Antikörper, die mithilfe biotechnologischer Verfahren künstlich hergestellt werden. Sie sind in der Lage, natürliche Abwehrprozesse des Körpers gezielt gegen bestimmte Erkrankungen in Gang zu setzen. Monoklonale Antikörper kommen bei CLL häufig in Kombination mit einer Chemotherapie zum Einsatz. Man spricht dann von einer Chemoimmuntherapie. Die Antikörpertherapie kann aber auch allein, als sogenannte Monotherapie, eingesetzt werden.

Monoklonale Antikörper, die zur CLL-Behandlung eingesetzt werden können, sind die CD20-Antikörper. CD20-Antikörper erkennen das sogenannte CD20-Antigen. Dieses Molekül befindet sich auf der Oberfläche der B-Lymphozyten und ist am Zellwachstum beteiligt. Der Antikörper dockt an der Krebszelle an und löst eine Reaktion des Immunsystems gegen diese Zelle und damit ihren Zelltod aus. Mögliche Nebenwirkungen der Behandlung mit monoklonalen Antikörpern können allergische Reaktionen sein, die mit Schüttelfrost und Fieber einhergehen. Darüber hinaus kann eine langfristige Behandlung mit monoklonalen Antikörpern das Immunsystem schwächen und damit die Infektionsanfälligkeit der Betroffenen erhöhen. Ihr Arzt wird Nutzen und Risiken einer Behandlung stets gut abwägen.

Verschiedene Kombinationsmöglichkeiten von Chemo- und Immuntherapie

Welche Chemoimmuntherapie für Sie die richtige ist, wird Ihr behandelnder Arzt in Absprache mit Ihnen empfehlen. Verschiedene Faktoren können darauf Einfluss haben, welche Wirkstoffe in welcher Kombination und Dosierung eingesetzt werden. Dabei spielen unter anderem Ihr Allgemeinzustand, allfällige Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) sowie Ihre eigenen Erwartungen an die Therapie eine wichtige Rolle. Ihr Arzt wird Sie dazu umfassend beraten und Ihre Fragen zu möglichen Nebenwirkungen beantworten. Die Chemoimmuntherapie kann ambulant in der Tagesklinik bzw. im Ambulatorium erfolgen. Monoklonale Antikörper werden entweder als Infusion (intravenös) verabreicht oder unter die Haut (subkutan) gespritzt. Die Infusion kann in der Praxis Ihres behandelnden Arztes oder in der Tagesklinik bzw. im Ambulatorium eines Spitals erfolgen. Nach Verabreichung der Infusion können Sie wieder nach Hause gehen. Die subkutane Anwendung können Sie nach vorheriger Anleitung zu Hause selbst durchführen.
Ziel der Chemoimmuntherapie ist eine möglichst gute Remission, also ein langfristiges Nachlassen der krankheitsbedingten Beschwerden. Nach einer erfolgreichen Behandlung kann es zu einer Ruhephase der Erkrankung kommen. Dann ist möglicherweise vorerst keine Therapie nötig. Doch auch nach erfolgreicher Chemoimmuntherapie kann die Erkrankung wieder aufflammen. Darum kann es im Verlauf der Erkrankung immer wieder Phasen geben, in denen eine neue Behandlung notwendig wird.

Orale zielgerichtete Therapie

BCL-2-Inhibitoren
Die sogenannten BCL-2-Inhibitoren sind eine weitere Gruppe von oralen zielgerichteten Therapien, die unter gewissen Voraussetzungen bei der Behandlung der CLL eingesetzt werden können. Sie hemmen die Eiweisse (Proteine) der Familie BCL-2 (engl. B-cell lymphoma 2). Diese Eiweisse haben die Aufgabe, das Absterben einer Zelle so lange zu verhindern, bis ein Signal zur Auslösung des programmierten Zelltodes (Apoptose) auftritt. Bei CLL, wie auch bei zahlreichen anderen Krebsformen, findet in den Krebszellen aufgrund von verschiedenen Mechanismen, wie zum Beispiel Mutationen, eine Überproduktion von BCL-2-Eiweissen statt. Dies hat zur Folge, dass der Zelltod nur erschwert ausgelöst werden kann und sich die Krebszellen unkontrolliert weiter teilen. BCL-2-Inhibitoren unterdrücken die Funktion der BCL-2-Eiweisse und ermöglichen das Absterben der Krebszellen.

Einnahme von CLL-Medikamenten in enger Absprache mit dem Arzt
BCR- und BCL-2-Inhibitoren können unter anderem dann in der CLL-Behandlung eingesetzt werden, wenn eine vorausgegangene Therapie keine Wirkung gezeigt hat. Darüber hinaus sind sie auch für Betroffene geeignet, die nicht für eine Standardtherapie infrage kommen. Das ist zum Beispiel dann der Fall, wenn bestimmte genetische Veränderungen innerhalb der B-Zellen (17p-Deletion oder TP53-Mutation) vorliegen.
BCR- und BCL-2-Inhibitoren können Sie in Form von Tabletten einnehmen. Dabei ist es besonders wichtig, dass Sie sich bezüglich der Dosierung und Einnahme an die Hinweise und die Verordnung Ihres behandelnden Hämatologen halten. Er kann Ihre Fragen zu den CLL-Medikamenten beantworten und Sie umfassend über mögliche Risiken und Nebenwirkungen informieren.

Orale zielgerichtete Therapie

Die Behandlungsmöglichkeiten für eine CLL haben sich in den vergangenen Jahren erheblich erweitert. Neben den bisherigen Chemo- und Antikörpertherapien, die meist in die Blutbahn (intravenös) verabreicht oder unter die Haut (subkutan) gespritzt werden, stehen heute weitere CLL-Medikamente zur Verfügung, die in Tablettenform eingenommen werden. Man spricht darum von oralen Therapien.

Diese Therapien erkennen die spezifischen Merkmale von Krebszellen und greifen in vermindertem Masse gesunde Zellen an. Darum werden sie zielgerichtet genannt und zeigen in der Regel andere Nebenwirkungen als beispielsweise Chemotherapien. Zielgerichtete Therapien greifen in die biochemische Informationsübertragung (Signaltransduktion oder Signalkaskade) von Krebszellen ein. Prozesse wie die Teilung oder das Absterben von Zellen werden über solche Kaskaden gesteuert, indem ein Signal, das an der Zelloberfläche eintrifft, ins Zellinnere weitergeleitet und der entsprechende Prozess ausgelöst wird. Eine zielgerichtete Therapie stört diese Signalkaskade und kann so die Vermehrung der Krebszellen dauerhaft oder vorübergehend bremsen.

Inhibitoren des B-Zell-Rezeptors
Eine Gruppe von oralen zielgerichteten Therapien, die bei der Behandlung der CLL unter Umständen zum Einsatz kommen können, sind Wirkstoffe, die den Signalweg des B-Zell-Rezeptors (engl. B-cell receptor, BCR) hemmen, sogenannte BCR-Inhibitoren. Der B-Zell-Rezeptor ist ein Eiweiss (Protein) auf der Oberfläche der CLL-Zellen sowie auch auf gesunden B-Zellen. Er trägt über verschiedene Signalwege im Innern der Zelle zum Wachstum und Überleben der Krebszellen bei. Wird der B-Zell-Rezeptor gezielt blockiert, bedeutet dies einen Eingriff in einen überlebenswichtigen Vorgang in der CLL-Zelle.

Stammzelltransplantation

Als Stammzelltransplantation wird die Übertragung von Blutstammzellen (hämatopoetische Stammzellen) von einem Spender an einen Empfänger bezeichnet. Blutstammzellen sind die Mutterzellen aller Blutzellen. Im Knochenmark sind sie für die Bildung der roten (Erythrozyten) und der weissen (Leukozyten) Blutkörperchen sowie der Blutplättchen (Thrombozyten) verantwortlich. Weil bei einer CLL-Erkrankung keine gesunde Blutbildung mehr möglich ist, erhalten Betroffene im Rahmen der Stammzelltransplantation neue Blutstammzellen. Diese können dann wieder neue, gesunde Blutzellen bilden.

Generell unterscheidet man zwischen der allogenen und der autologen Stammzelltransplantation.

Allogene Stammzelltransplantation

Bei der allogenen Stammzelltransplantation kommen Blutstammzellen eines gesunden Spenders zum Einsatz. Beim Spender kann es sich um eine verwandte oder um eine fremde Person handeln. Für eine Stammzellspende müssen bestimmte Gewebemerkmale von Spender und Empfänger übereinstimmen. Das ist unter nahen Verwandten wahrscheinlicher als bei fremden Personen. Steht kein naher Verwandter zur Verfügung, ist der Betroffene auf eine Fremdspende angewiesen. Um in diesem Fall die Chancen auf eine Transplantation zu erhöhen, ist eine sehr grosse Anzahl potenzieller Spender nötig. Diese können sich in Spenderdatenbanken registrieren lassen.

Vor der Übertragung der Spenderzellen auf den Empfänger ist es nötig, die körpereigenen Blutstammzellen des Empfängers mit einer Hochdosis-Chemotherapie (allenfalls zusätzlich mit einer Ganzkörperbestrahlung) zu zerstören. Denn das Immunsystem des Empfängers würde die Spenderzellen als fremd erkennen und mit einer Abstossung der fremden Stammzellen reagieren.
Nach erfolgter Transplantation ersetzen die neuen, gesunden Stammzellen des Spenders die kranken Stammzellen des Empfängers und finden ihren Weg ins Knochenmark. Da sich aus den Blutstammzellen die Blutzellen und damit auch das Immunsystem entwickeln, erhält der Empfänger neben einem neuen blutbildenden System auch ein neues Immunsystem. Dieses kann unter Umständen dabei helfen, im Körper verbliebene Krebszellen zu erkennen und zu eliminieren. In einigen Fällen kann die Erkrankung so unter Kontrolle gehalten oder gar geheilt werden.

Stammzelltransplantation bei aggressivem Krankheitsverlauf
Die allogene Stammzelltransplantation gilt bei der Behandlung von CLL nicht als Therapie der ersten Wahl. Sie ist körperlich sehr belastend und zeitintensiv. Die Behandlung kann mit Nebenwirkungen oder Komplikationen verbunden sein. Eine Stammzelltransplantation kommt deshalb nur für Betroffene infrage, die entsprechend kräftig und fit sind. Zudem wird sie in der Regel nur bei Personen eingesetzt, bei denen ein besonders schneller und aggressiver Krankheitsverlauf zu erwarten ist. Auch bei Betroffenen, deren Erkrankung auf andere Therapien nicht anspricht oder nach einer Behandlung frühzeitig zurückkehrt, wird in einigen Fällen eine Stammzelltransplantation vorgenommen. Ob die Stammzelltransplantation für Sie eine sinnvolle Behandlung darstellen könnte, wann der richtige Zeitpunkt ist und welche Nebenwirkungen auftreten können, diskutiert Ihr behandelnder Arzt mit Ihnen im persönlichen Gespräch.

Autologe Stammzelltransplantation

Bei der autologen Stammzelltransplantation sind Spender und Empfänger ein und dieselbe Person. Vor der Hochdosis-Chemotherapie werden aus dem Blut des Betroffenen Stammzellen gesammelt und aufbewahrt. Nach der Hochdosis-Chemotherapie werden dem Betroffenen diese «eigenen» Blutstammzellen wieder übertragen.

Beurteilung des Behandlungserfolgs

Eine individuell auf Sie abgestimmte CLL-Behandlung kann dazu beitragen, die krankheitsbedingten Beschwerden langfristig zu kontrollieren. Das bedeutet, dass eine fortgeschrittene CLL zurückgedrängt und ein Fortschreiten der Erkrankung (Progression) verzögert wird. Doch trotz grosser Fortschritte in der Behandlung und moderner Behandlungsansätze ist die CLL nach wie vor nicht heilbar. Es besteht immer die Möglichkeit, dass die Erkrankung zurückkehrt. Doch eines ist mittlerweile gut belegt: Je stärker die CLL-Zellen im Rahmen einer Behandlung eliminiert werden konnten, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einem erneuten Ausbruch der Krankheit kommt.

Um den Erfolg einer Behandlung beurteilen zu können – man spricht auch vom «Ansprechen» auf die Behandlung –, wird Ihr behandelnder Arzt nebst Ihrem körperlichen Befinden (Krankheitssymptome) insbesondere spezifische Eigenschaften Ihres Blutes untersuchen.

Quellen:
Leukämie bei Erwachsenen – eine Information der Krebsliga für Betroffene und Angehörige. Krebsliga Schweiz, Bern. 2015 (2., überarbeitete Auflage).
Lymphome – ein Leitfaden für Betroffene und Angehörige. lymphome.ch Patientennetz Schweiz. 2016 (3. Auflage).

Quellen

Basierend auf diesen Befunden verwenden die Mediziner dann folgende Einteilung:

Im besten Fall führt die Therapie zu einer sogenannten kompletten Remission oder einem kompletten Ansprechen (engl. complete remission, CR). Darunter versteht man das Verschwinden von allen Symptomen und messbaren Krankheitszeichen. Im Zusammenhang mit einer CLL-Behandlung bedeutet dies zum Beispiel, dass im Blut nur noch weniger als 4000 Lymphozyten pro Mikroliter Blut feststellbar sind. Zudem haben sich die Blutwerte sowie allenfalls vergrösserte Lymphknoten, Leber und Milz normalisiert.

Unter einer teilweisen oder partiellen Remission (engl. partial remission, PR) versteht man eine therapiebedingte Reduktion der Krankheitszeichen.
Wird durch die CLL-Behandlung beispielsweise die Zahl an Lymphozyten im Blut um die Hälfte reduziert oder die vorher vergrösserte Leber, Milz oder Lymphknoten verkleinern sich auf Normalgrösse spricht man von einer partiellen Remission.

Am direktesten kann der Erfolg einer CLL-Behandlung daran gemessen werden, ob und wie viele CLL-Zellen noch im Blut oder Knochenmark eines Patienten vorhanden sind. Die Entwicklung von hochsensiblen Analyseverfahren hat in den letzten Jahren dazu geführt, dass mittlerweile selbst einzelne Krebszellen verlässlich im Blut oder Knochenmark nachgewiesen werden können.
Um den Erfolg einer CLL-Behandlung zu beurteilen, wird darum im Rahmen von klinischen Studien die sogenannte minimale Resterkrankung (engl. minimal residual disease, MRD) bestimmt. Dabei misst man die Anzahl von CLL-Zellen im Vergleich zu gesunden Leukozyten. Findet man selbst mit hochsensiblen, molekularen Verfahren nur noch weniger als 1 Krebszelle auf 10000 Leukozyten im Blut oder Knochenmark, gilt der Patient als «MRD-negativ» (MRD–), bei 1 oder mehr Krebszellen auf 10000 Leukozyten als «MRD-positiv» (MRD+).

Klinische Studien haben gezeigt, dass Patienten, die MRD-Negativität erreichen, bessere Chancen haben, langfristig krankheitsfrei zu bleiben, als MRD-positive Patienten. Das bedeutet, dass der MRD-Status ein guter sogenannter prognostischer Marker ist, da er eine Aussage über das Ansprechen auf eine Therapie zulässt. Anhand des MRD-Status lässt sich abschätzen, wie lange der Behandlungserfolg voraussichtlich anhält. Aus diesem Grund wird der MRD-Status auch im klinischen Alltag, also ausserhalb von wissenschaftlichen Studien, in bestimmten Fällen verwendet.