Quelle forme de traitement est adapté dans mon cas?

Différentes options thérapeutiques sont aujourd’hui disponibles pour les patients atteints de LMA. Elles se distinguent par leurs mécanismes d’action, leurs effets secondaires (effets indésirables) possibles, l’objectif thérapeutique et les chances de réussite. La décision relative au traitement vous convenant le mieux sera prise en concertation avec votre médecin traitant. Il vous expliquera les options de traitement existantes et les éventuels effets indésirables auxquels vous devez vous attendre. Ensuite, avec votre médecin, vous pourrez mettre en balance les effets indésirables possibles et le bénéfice attendu du traitement.

Le type précis de votre LMA, vos attentes et souhaits, votre âge et votre forme physique, ainsi que les éventuelles comorbidités sont déterminants dans cette décision. Ainsi, certaines approches thérapeutiques sont mieux adaptées que d’autres à certains sous-types de LMA. Les mutations et altérations chromosomiques observées dans vos cellules cancéreuses jouent un rôle dans ce cadre (voir «Petit glossaire sur les données génétiques» à ce sujet).

Les différentes options thérapeutiques se distinguent dans leur «intensité». Les traitements intensifs sont plus pénibles pour vous en tant que patient, par exemple parce que leurs effets indésirables sont plus nombreux. La dose et la fréquence d’administration d’un principe actif déterminent également l’intensité (voire la pénibilité) d’un traitement pour vous.

Vous déciderez en étroite concertation avec votre médecin traitant si un traitement intensif vous est adapté. La décision doit se prendre en tenant compte de différents facteurs, médicaux et non médicaux. Vos propres souhaits jouent un rôle important, mais votre âge aussi, par exemple. En effet, le risque de subir des complications, voire de décéder de complications provoquées par le traitement lui-même, augmentent avec l’âge. Une thérapie moins lourde est donc spécialement indiquée si, en raison d’un âge avancé ou de maladies préexistantes, vous êtes si affaibli qu’un traitement intensif vous solliciterait trop fortement. Vous trouverez ci-dessous des informations sur les traitements possibles, intensifs ou moins lourds.

Traitement d’induction
Traitement post-rémission

Traitement d’induction

L’objectif du traitement d’induction est la rémission complète, c’est-à-dire l’absence totale de cellules leucémiques. Une chimiothérapie intensive est classiquement instaurée dans le cadre du traitement d’induction de la LMA, souvent en association avec des principes actifs ciblés efficaces sur certains types de LMA. Chez les patients jeunes et physiquement résistants, la chimiothérapie intensive est utilisée en routine. Les patients plus âgés peuvent eux aussi en bénéficier dans certains cas. La chimiothérapie intensive constituant un traitement lourd, qui comporte des risques en particulier chez les patients âgés, cette décision doit être mûrement réfléchie. Il convient également de se demander quelles options de traitement s’offrent à vous après la rémission. En effet, les deux phases doivent être coordonnées. Compte tenu de la complexité de ces décisions thérapeutiques, il est vivement recommandé à tout patient atteint de LMA de s’en remettre à un centre d’hématologie spécialisé.

Chimiothérapie
La chimiothérapie se définit comme un traitement médicamenteux à base de cytostatiques. Ces médicaments inhibent la division cellulaire et donc la division et la prolifération de cellules cancéreuses. La chimiothérapie permet de réduire le nombre de cellules cancéreuses dans la moelle osseuse; une hématopoïèse saine est alors de nouveau possible. Toutefois, les cellules saines qui se divisent fréquemment sont elles aussi endommagées par la chimiothérapie, notamment les cellules des muqueuses buccale et intestinale, les racines capillaires ou les cellules sanguines, par exemple. Les effets indésirables observés sont donc la diarrhée, la chute de cheveux ou l’anémie. Certains de ces symptômes peuvent être traités. Par exemple, les antiémétiques aident à prévenir les nausées et les vomissements.

La chimiothérapie est le traitement d’induction le plus fréquent. Selon la sous-catégorie génétique à laquelle la LMA a été attribuée sur la base des analyses diagnostiques, la chimiothérapie peut être associée à d’autres substances qui ciblent l’altération génétique responsable de la maladie. Votre médecin traitant ou votre équipe soignante sera en mesure de répondre à vos autres questions sur la chimiothérapie en cas de LMA et sur ses effets indésirables possibles.

Traitement post-rémission

Le traitement post-rémission (aussi appelée thérapie de consolidation) a pour but de maintenir durablement la rémission obtenue par le traitement d’induction. Sans ce traitement, il faut s’attendre à ce que la LMA revienne relativement rapidement; il se produit alors ce qu’on appelle une récidive.
Le traitement post-rémission de la LMA consiste généralement soit à poursuivre la chimiothérapie, soit à effectuer une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Votre médecin vous expliquera les diverses options de traitement. Votre forme physique et les caractéristiques précises de votre LMA sont des facteurs importants pour la prise de décision.

Chimiothérapie de consolidation

Des cytostatiques sont le plus souvent déjà utilisés dans le cadre du traitement d’induction. Ces mêmes principes actifs peuvent en partie aussi être administrés dans le traitement post-rémission qui s’ensuit. Ce sont les patients atteints de LMA plutôt jeunes (moins de 60 ans) et les patients en bonne forme physique qui ont de fortes chances d’obtenir une rémission durable avec ce traitement.

Greffe de cellules souches

Une greffe de cellules souches se définit comme le transfert de cellules souches sanguines (cellules souches hématopoïétiques) d’un donneur vers un receveur. Les cellules souches hématopoïétiques sont les cellules mères de toutes les cellules sanguines. Dans la moelle osseuse, elles assurent la fabrication des globules rouges (érythrocytes), des globules blancs (leucocytes) et des plaquettes (thrombocytes). Comme la production de sang sain n’est plus possible en cas de LMA, les personnes concernées reçoivent de nouvelles cellules souches hématopoïétiques dans le cadre d’une transplantation de cellules souches. Celles-ci peuvent ensuite fabriquer de nouvelles cellules sanguines saines, comme les érythrocytes, les leucocytes et les thrombocytes.

En général, les cellules souches hématopoïétiques transplantées proviennent d’un donneur; on parle alors d’allogreffe de cellules souches. Dans de rares cas, les cellules souches hématopoïétiques endogènes sont prélevées sur les patients atteins de LMA, puis sont réutilisées. Lorsque le donneur et le receveur sont la même personne, on parle de greffe de cellules souches autologue.

Allogreffe de cellules souches
Dans le cadre de l’allogreffe de cellules souches, des cellules souches hématopoïétiques provenant d’un donneur en bonne santé sont utilisées. Le donneur peut aussi bien être un parent qu’une personne inconnue. Pour faire un don de cellules souches, certaines caractéristiques des tissus du donneur et du receveur doivent correspondre. Ce qui est plus probable entre parents proches qu’avec une personne étrangère. Si aucun parent n’est disponible, la personne concernée doit recourir à un donneur extérieur. Dans ce cas, pour augmenter les chances de réussite de la transplantation, il faut un très grand nombre de donneurs potentiels. Ceux-ci peuvent se faire inscrire dans des bases de données de donneurs.

Avant de transférer les cellules du donneur au receveur, il est nécessaire de détruire les cellules souches hématopoïétiques endogènes du receveur par une chimiothérapie à haute dose (éventuellement complétée par une irradiation du corps entier). En effet, le système immunitaire du receveur considèrerait les cellules du donneur comme étrangères et réagirait en détruisant les cellules souches étrangères.

Après une greffe réussie, les nouvelles cellules souches saines du donneur remplacent les cellules souches malades du receveur et trouvent leur voie dans la moelle osseuse. Comme les cellules sanguines, et donc le système immunitaire, se développent à partir des cellules souches hématopoïétiques, le receveur reçoit non seulement un nouveau système hématopoïétique, mais aussi un nouveau système immunitaire. Ce qui peut aider à détecter les cellules cancéreuses restant dans le corps et à les détruire. Dans certains cas, la maladie peut ainsi être maintenue sous contrôle, voire guérie.

Risques liés à la greffe de cellules souches
L’allogreffe de cellules souches est très éprouvante physiquement et prend beaucoup de temps. Le traitement peut être associé à des effets indésirables ou à des complications. Dans certains cas, une maladie du greffon contre l’hôte (en anglais graft-versus-host disease) peut se produire. Les cellules immunitaires du donneur s’attaquent alors au corps du receveur. Les réactions possibles concernent principalement la peau, le foie ou l’intestin de la personne concernée. Pour prévenir ces problèmes ou les atténuer, des médicaments supprimant le système immunitaire sont souvent utilisés. Le risque d’infection est donc accru en cas de greffe (voir le chapitre «Thérapie palliative»). La greffe de cellules souches n’est donc généralement envisagée que pour les personnes suffisamment fortes et en bonne forme physique. Votre médecin traitant vous expliquera la greffe de cellules souches et les effets indésirables possibles dans le cadre d’un entretien personnel. Il vous aidera à mettre en balance les chances et les risques de ce traitement pour vous personnellement et à prendre une décision adaptée à votre cas.

Traitements ciblés
Cytotoxiques mieux tolérés

Traitements ciblés

Les cytostatiques détruisent les cellules qui se divisent fréquemment. Comme expliqué en détail précédemment, cela inclut également des cellules saines et peut provoquer des effets secondaires pénibles. En revanche, les nouveaux principes actifs ciblés ne s’attaquent pas à la division cellulaire, mais aux processus importants pour la survie des cellules tumorales. Il existe par exemple des principes actifs qui inhibent de manière ciblée une certaine protéine utilisée par les cellules tumorales pour empêcher leur propre mort cellulaire et leur permettre de proliférer.

Cytotoxiques mieux tolérés

Substances hypométhylantes
En cas de cancer, les groupes méthyle s’accumulent souvent sur l’ADN des cellules tumorales. Cette méthylation de l’ADN inactive des gènes nécessaires au développement de cellules saines qui luttent contre l’apparition de cellules tumorales. Il existe des principes actifs qui bloquent ces processus en limitant, voire en empêchant, la méthylation. C’est pourquoi de tels principes actifs sont appelés substances hypométhylantes (du grec hypo, moins). Ces principes actifs sont utilisés depuis de nombreuses années déjà et sont classiquement employés seuls, mais depuis peu aussi en association avec des thérapies ciblées.

Chimiothérapie faiblement dosée
Certains cytostatiques utilisés à haute dose, en tant que chimiothérapie intensive, chez les patients physiquement résistants sont également utilisés chez les patients en moins bonne forme physique, mais à une dose inférieure. Une telle chimiothérapie faiblement dosée peut être utilisée seule. Elle est toutefois de plus en plus utilisée en combinaison avec des substances ciblées. Votre médecin traitant vous expliquera quelle est la substance ou l’association de principes actifs les plus prometteurs pour votre maladie, en fonction de votre situation personnelle.

Évaluation du succès du traitement et pronostic

Rémission complète

La rémission complète (complete remission, CR en anglais) correspond au résultat de traitement optimal. Elle est atteinte lorsque les cellules tumorales (cellules leucémiques ou blastes) ne représentent qu’une très petite partie des cellules de la moelle osseuse (moins de 5%) et que les cellules saines sont à nouveau présentes en nombre suffisamment élevé. Il n’y a plus de blastes détectables dans le sang.

Rémission partielle

On entend par rémission partielle (partial remission, PR en anglais, ou encore réponse partielle) une réduction due au traitement des signes de la maladie dans la moelle osseuse et le sang. Les blastes présents dans la moelle osseuse ont été divisés par deux au moins par rapport au moment du diagnostic, et y représentent encore au maximum 25 pourcent de toutes les cellules. L’équilibre des cellules saines est au moins partiellement rétabli. Il n’y a plus de blastes détectables dans le sang.

Évaluation du succès du traitement et pronostic

Il ne s’agit pas seulement de trouver la bonne thérapie pour vous; il convient également d’évaluer si le traitement choisi donne les résultats escomptés. Ce qui doit être considéré comme un «succès» diffère d’un patient à l’autre. En effet, comme expliqué précédemment, il existe différentes formes de LMA et tous les patients n’attendent pas la même chose du traitement. En conséquence, il convient également de définir un objectif thérapeutique adapté à la situation de chaque patient.

Dans l’idéal, l’état de santé d’un patient atteint de LMA est durablement stabilisé. Cela signifie que son hémogramme s’est normalisé et qu’il vit sans symptômes. C’est heureusement le cas pour de plus en plus de patients atteints de LMA. Ces dix dernières années, des progrès significatifs ont été accomplis dans le traitement de la LMA. Il y a encore 50 ans, la maladie était totalement incurable. Aujourd’hui, parmi les patients de 60 ans ou moins, 35 à 40% en moyenne peuvent être guéris durablement grâce à un traitement intensif. Malheureusement, les chances de guérison diminuent avec l’âge du patient. Chez les patients de plus de 60 ans, elles ne sont plus que de 5 à 15% en moyenne, même avec un traitement intensif.

En général: Plus les cellules cancéreuses peuvent être réduites fortement et plus l’équilibre normal des différentes cellules sanguines peut être rétabli, plus les chances de rester en bonne santé à long terme sont élevées. C’est pourquoi, après la fin du traitement contre la LMA, votre médecin traitant n’évaluera pas seulement votre état physique (symptômes de la maladie), mais aussi certaines caractéristiques de votre sang et de votre moelle osseuse. En fonction des résultats, il la classera dans l’une des deux catégories pour exprimer le succès de votre traitement:

Quelle forme de traitement est adapté dans mon cas?

Quelle forme de traitement est adapté dans mon cas?