Quelle est la forme de traitement la plus adaptée à votre cas?

Quelle est la forme de traitement la plus adaptée à votre cas?

Le choix du traitement de la LLC qui vous convient et le moment opportun pour commencer le traitement dépendent de différents facteurs. Ainsi, le stade de la maladie et sa progression actuelle jouent, parmi d’autres facteurs, un rôle déterminant.
Si vous êtes à un stade précoce de la LLC, il n’est en général pas encore nécessaire de commencer un traitement. Votre médecin traitant peut vous recommander d’adopter la stratégie appelée «Watch and wait», ce qui signifie «observer et attendre». Dans le cadre de cette stratégie, il surveillera votre état de santé au moyen d’examens de contrôle réguliers. Un traitement approprié n’est généralement nécessaire que lorsque la maladie atteint un stade avancé.

Définir un objectif thérapeutique individuel commun
Choisir la forme de traitement la plus adaptée à vos besoins est une décision que votre médecin traitant prend en collaboration avec vous. Le choix du traitement dépend de nombreux facteurs, notamment du type de LLC, des facteurs génétiques, des maladies concomitantes (nommées comorbidités), des effets secondaires possibles, ainsi que de l’état général et de l’âge du patient. Tous ces facteurs permettent à votre médecin de déterminer, en collaboration avec vous, la forme de traitement qu’il convient d’utiliser, le dosage et l’objectif du traitement.

Quelles répercussions en cas de réussite du traitement?

Quelles répercussions en cas de réussite du traitement?

Un traitement de la LLC personnalisé et adapté à vos besoins peut contribuer à contrôler sur le long terme les troubles inhérents à la maladie. Une LLC à un stade avancé peut reculer et la progression de la maladie peut être retardée. Dans le meilleur des cas, le traitement conduit à une rémission totale. On entend par là la disparition de tous les signes mesurables de la maladie. Dans ce cas, les taux sanguins se normalisent. La taille des ganglions lymphatiques hypertrophiés et de la rate diminue. Les symptômes restants peuvent également être atténués. Un objectif majeur dans le traitement de la LLC est de prolonger les périodes durant lesquelles vous vous sentez bien et d’améliorer ainsi votre qualité de vie. Différentes formes de thérapie sont disponibles pour le traitement de la LLC et il existe des recommandations thérapeutiques internationales reconnues. De manière générale, on distingue la chimio-immunothérapie, le traitement ciblé («targeted therapy» en anglais) et la greffe de cellules souches.

En savoir plus sur l’évaluation du succès du traitement

«Watch and wait»

Si votre LLC est à un stade précoce, il n’y a souvent pas encore de besoin urgent d’intervenir en termes de traitement médicamenteux. Le plus souvent, une LLC progresse très lentement. Selon l’état actuel des connaissances, on suppose qu’un traitement précoce n’a que très peu d’influence positive sur l’évolution ultérieure de la maladie. C’est pourquoi votre médecin traitant s’abstiendra probablement d’instaurer tout traitement médicamenteux dans les premiers stades de la maladie. À la place, il pourra adopter la stratégie du «Watch and wait» («observer et attendre» en anglais). Autrement dit, il surveillera l’évolution de votre maladie en effectuant des examens de contrôle réguliers.

Pour de nombreux patients atteints de LLC, la phase du «Watch and wait» peut être synonyme de défis émotionnels. L’attente de la consultation suivante et du résultat actuel peut constituer une source d’incertitudes. Vous aurez peut-être besoin de vous impliquer davantage. Exploitez cette phase du «Watch and wait» à bon escient. Une activité physique régulière et une alimentation équilibrée peuvent par exemple grandement contribuer à votre bien-être corporel. Échanger avec d’autres personnes atteintes, par exemple au sein d’un groupe de discussion, peut éventuellement vous aider à mieux faire face à votre maladie. Vous pouvez également obtenir de plus amples informations sur la LLC auprès des organisations de patients. Le fait d’être bien informé(e) vous aidera à vous impliquer dans la décision thérapeutique et à participer à cette dernière. Une relation de confiance avec votre médecin traitant est tout aussi importante. Cela peut vous aider à mieux gérer la situation. Faites part de vos inquiétudes à votre médecin et posez-lui toujours des questions si vous ne comprenez pas quelque chose.

En concertation avec votre médecin, vous choisissez le traitement le mieux adapté à vos besoins et le meilleur moment pour commencer ledit traitement. D’un point de vue médical, les facteurs suivants constituent d’importantes aides à la décision:

  • des ganglions lymphatiques hypertrophiés ou une rate dont le volume est nettement augmenté
  • un doublement du nombre de globules blancs (leucocytes) en l’espace de douze mois
  • une carence en cellules sanguines saines telles que les globules rouges ou les plaquettes sanguines
  • des symptômes généraux comme une perte de poids considérable, de la fièvre, des sueurs nocturnes, une fatigue ou une nette réduction des aptitudes

Chimio-immunothérapie

La chimio-immunothérapie est une forme particulière de chimiothérapie. Elle combine la chimiothérapie, c’est-à-dire le traitement médicamenteux par des médicaments dits cytostatiques, à l’immunothérapie. L’effet de l’immunothérapie est que le système immunitaire de l’organisme peut identifier et attaquer les cellules cancéreuses. Lors du traitement de la LLC, les anticorps monoclonaux sont souvent utilisés comme immunothérapie.

La chimiothérapie et l’immunothérapie sont expliquées individuellement ci-dessous.

Chimiothérapie

La chimiothérapie utilisant des médicaments cytostatiques inhibe la division cellulaire, et par conséquent également la division et la prolifération des cellules cancéreuses. La chimiothérapie entraîne la diminution du nombre de cellules cancéreuses dans la moelle osseuse et la production de cellules sanguines saines est alors à nouveau possible. Les cellules saines qui se divisent fréquemment, telles que les cellules des muqueuses buccales et intestinales, les racines des cheveux ou les cellules sanguines, sont également endommagées par la chimiothérapie. Les effets secondaires tels que la diarrhée, la chute des cheveux, l’anémie et une sensibilité accrue aux infections sont donc fréquents. Certains de ces symptômes peuvent également être traités. Les antiémétiques sont par exemple utilisés en prévention contre les nausées et les vomissements. Les effets secondaires liés à la chimiothérapie disparaissent dès que la chimiothérapie est terminée.

Il existe plusieurs principes actifs utilisés pour la chimiothérapie en cas de LLC. Ils peuvent également en partie être combinés entre eux. Le type de substances adapté à votre cas dépend de divers facteurs. Votre état général, les éventuelles maladies concomitantes (comorbidités) et vos attentes vis-à-vis du traitement jouent un rôle majeur dans ce cadre.

Selon le type de chimiothérapie en cas de LLC, celle-ci peut être administrée en perfusion ou sous forme de comprimés. Un traitement ambulatoire est possible dans les deux cas. Cela signifie que le patient n’a pas besoin de séjourner à l’hôpital pendant la durée du traitement. Vous pouvez prendre les comprimés de façon autonome à domicile en suivant les prescriptions de votre médecin traitant. Votre médecin peut vous administrer les perfusions soit dans son cabinet, soit dans la clinique de jour ou le service ambulatoire d’un hôpital.

La chimiothérapie en cas de LLC dure généralement plusieurs mois. Plusieurs cycles de traitement sont réalisés durant cette période. Selon le schéma thérapeutique, il est éventuellement possible de prévoir des pauses de quelques jours ou semaines dans le traitement. Comme les cellules sanguines saines sont également endommagées par la chimiothérapie, elles ont alors la possibilité de se régénérer pendant cette période. Pendant cette pause dans le traitement, votre médecin surveillera régulièrement votre hémogramme afin de prendre des mesures en temps opportun et d’initier un nouveau traitement si la LLC réapparaît (récidive).

Immunothérapie

Les anticorps monoclonaux sont également fréquemment utilisés pour le traitement de la LLC. Les anticorps sont des protéines essentielles aux mécanismes des défenses immunitaires de l’organisme. Ils se fixent sur les intrus tels que les virus et les bactéries ou sur les structures (antigènes) lésées de l’organisme et les marquent. Le système immunitaire de l’organisme identifie alors ces agresseurs et les élimine. Les anticorps monoclonaux suivent le même principe. Il s’agit d’anticorps produits de manière artificielle au moyen de procédés biotechnologiques. Ils sont en mesure de déclencher de manière ciblée des processus naturels de défense de l’organisme pour lutter contre certaines maladies. Les anticorps monoclonaux sont souvent utilisés en combinaison avec la chimiothérapie en cas de LLC. On parle dans ce cas de chimio-immunothérapie. Le traitement par anticorps peut toutefois également être utilisé seul, en tant que monothérapie.

Les anticorps monoclonaux pouvant être utilisés en vue d’un traitement de la LLC sont les anticorps anti-CD20. Les anticorps anti-CD20 reconnaissent l’antigène CD20. Cette molécule se trouve à la surface des lymphocytes B et intervient dans la croissance cellulaire. L’anticorps se fixe sur la cellule cancéreuse et déclenche une réaction du système immunitaire à l’encontre de cette cellule, provoquant ainsi sa mort cellulaire. Les effets secondaires possibles du traitement par anticorps monoclonaux comprennent des réactions allergiques s’accompagnant de frissons et de fièvre. Le traitement à long terme par des anticorps monoclonaux peut par ailleurs affaiblir le système immunitaire, augmentant ainsi la prédisposition aux infections chez les personnes concernées. Votre médecin pèsera toujours le pour et le contre d’un traitement, autrement dit ses avantages et ses risques.

Différentes combinaisons possibles de chimiothérapie et d’immunothérapie

Votre médecin traitant recommandera, en concertation avec vous, la chimio-immunothérapie qui vous convient le mieux. Différents facteurs peuvent influer sur le type de principes actifs à utiliser, sur la forme d’association et sur la posologie à adopter. Votre état général, les éventuelles maladies concomitantes (comorbidités) et vos attentes vis-à-vis du traitement jouent un rôle important dans ce cadre. Votre médecin vous conseillera en détail et répondra à vos questions concernant les éventuels effets indésirables. La chimio-immunothérapie peut être effectuée en ambulatoire dans une clinique de jour ou un service ambulatoire. Les anticorps monoclonaux sont soit administrés en perfusion (par voie intraveineuse), soit injectés sous la peau (par voie sous-cutanée). La perfusion peut être administrée dans le cabinet de votre médecin traitant ou dans la clinique de jour ou le service ambulatoire d’un hôpital. Une fois la perfusion administrée, vous pouvez retourner à votre domicile. En ce qui concerne l’administration sous-cutanée, vous pouvez la faire vous-même, chez vous, après avoir reçu les instructions requises.

L’objectif de la chimio-immunothérapie est d’obtenir la meilleure rémission possible, c’est-à-dire une atténuation durable des troubles inhérents à la maladie. Après un traitement réussi, la maladie peut passer par une phase de repos. Dans ce cas, il se peut que le patient n’ait alors plus besoin de traitement. Cependant, même après une chimio-immunothérapie réussie, la maladie peut à nouveau se manifester. Par conséquent, il peut toujours y avoir plusieurs phases au cours de la maladie, durant lesquelles un nouveau traitement s’avère nécessaire.

Traitement oral ciblé

Inhibiteurs de BCL-2
Les inhibiteurs de BCL-2 appartiennent à un autre groupe de traitements oraux ciblés pouvant être utilisés dans le traitement de la LLC sous certaines conditions. Ils inhibent les protéines de la famille BCL-2 («B-cell lymphoma 2» en anglais). Ces protéines ont pour tâche d’empêcher la mort d’une cellule jusqu’à ce qu’un signal déclenchant la mort cellulaire programmée (apoptose) survienne. En cas de LLC, comme pour de nombreuses autres formes de cancer, il y a une surproduction de protéines BCL-2 dans les cellules cancéreuses causée par différents mécanismes tels que les mutations. Cela rend la mort cellulaire plus difficile à déclencher et les cellules cancéreuses continuent de se diviser de manière incontrôlée. Les inhibiteurs de BCL-2 inhibent la fonction des protéines BCL-2 et permettent la mort des cellules cancéreuses.

Prise de médicaments anti-LLC en étroite concertation avec le médecin
Les inhibiteurs de BCR et de BCL-2 peuvent entre autres être utilisés dans le cadre du traitement de la LLC lorsqu’un traitement précédent n’a eu aucun effet. Ils sont par ailleurs indiqués chez les patients pour lesquels un traitement standard n’est pas envisageable. C’est par exemple le cas lorsque les lymphocytes B présentent certaines altérations génétiques (délétion 17p ou mutation de TP53).

Vous pouvez prendre les inhibiteurs de BCR et de BCL-2 sous forme de comprimés. Il est alors très important que vous respectiez les indications et les prescriptions de votre hématologue traitant en matière de posologie et de prise. Il est là pour répondre à vos questions concernant les médicaments anti-LLC et vous fournir des informations détaillées sur les éventuels risques et effets indésirables.

Traitement oral ciblé

Les possibilités de traitement d’une LLC se sont nettement améliorées au cours des dernières années. En plus des chimiothérapies classiques et des traitements par anticorps qui, le plus souvent, sont administrés dans la circulation sanguine (par voie intraveineuse) ou injectés sous la peau (par voie sous-cutanée), d’autres médicaments permettant de lutter contre la LLC à prendre sous forme de comprimés sont désormais disponibles. On parle dans ce cas de traitements oraux.

Ces traitements détectent les caractéristiques spécifiques des cellules cancéreuses et attaquent les cellules saines dans une moindre mesure. C’est pourquoi ils sont dits ciblés et présentent généralement des effets secondaires différents de ceux d’autres traitements tels que la chimiothérapie. Les traitements ciblés interviennent dans le transfert d’informations biochimiques (transduction de signal ou cascade de signalisation) des cellules cancéreuses. Les processus tels que la division ou la mort des cellules sont contrôlés par ce type de cascades, où un signal arrivant à la surface de la cellule est transmis à l’intérieur de celle-ci et le processus correspondant est déclenché. Un traitement ciblé perturbe cette cascade de signalisation et peut ainsi ralentir la prolifération des cellules cancéreuses de façon durable ou temporaire.

Inhibiteurs du récepteur des lymphocytes B
Les principes actifs qui inhibent la voie de signalisation du récepteur des lymphocytes B (BCR, «B-cell receptor» en anglais), connus sous le nom d’inhibiteurs de BCR, appartiennent à un groupe de traitements oraux ciblés pouvant être utilisés dans le cadre du traitement de la LLC dans certaines circonstances. Le récepteur des lymphocytes B est une protéine présente à la surface des cellules de LLC et à la surface des lymphocytes B sains. Il contribue à la croissance et à la survie des cellules cancéreuses par le biais de diverses voies de signalisation à l’intérieur de la cellule. Le blocage spécifique du récepteur des lymphocytes B constitue une intervention dans un processus vital de la cellule de LLC.

Greffe de cellules souches

On qualifie de greffe de cellules souches la transmission de cellules souches sanguines (cellules souches hématopoïétiques) d’un donneur à un receveur. Les cellules souches sanguines sont les cellules mères de toutes les cellules sanguines. Dans la moelle osseuse, elles sont responsables de la production des globules rouges (érythrocytes), des globules blancs (leucocytes) et des plaquettes sanguines (thrombocytes). La formation de sang sain n’étant plus possible en cas de LLC, les patients reçoivent de nouvelles cellules souches sanguines dans le cadre d’une greffe de cellules souches. Ces dernières peuvent alors former de nouvelles cellules sanguines saines.

En général, on fait une distinction entre l’allogreffe de cellules souches et l’autogreffe de cellules souches.

Allogreffe de cellules souches

Lors d’une allogreffe, on utilise les cellules souches sanguines d’un donneur sain. Il peut s’agir d’un parent ou d’une personne inconnue. Pour un don de cellules souches, certaines caractéristiques des tissus du donneur et du receveur doivent correspondre. Cette situation est plus susceptible de se produire entre des parents proches qu’entre des personnes inconnues. En l’absence d’un donneur compatible parmi ses proches parents, le patient dépend d’un don anonyme. Dans ce cas, afin d’augmenter les chances de réussite de la greffe, un grand nombre de donneurs potentiels est requis. Ces derniers peuvent s’inscrire dans des bases de données des donneurs.

Avant de transférer les cellules du donneur au receveur, il est nécessaire de détruire les propres cellules souches du sang du receveur par le biais d’une chimiothérapie à forte dose (si nécessaire avec une irradiation additionnelle du corps entier). Sans cela, le système immunitaire du receveur identifierait les cellules du donneur comme étant étrangères et réagirait en rejetant les cellules souches étrangères.

Une fois la greffe terminée, les nouvelles cellules souches saines du donneur remplacent les cellules souches malades du receveur et se rendent dans la moelle osseuse. Comme les cellules souches du sang sont à l’origine du développement des cellules sanguines, et donc aussi du système immunitaire, le receveur reçoit un nouveau système immunitaire en plus d’un nouveau système de production des cellules sanguines (système hématopoïétique). Cela peut éventuellement être utile pour détecter et éliminer les cellules cancéreuses résiduelles encore présentes dans l’organisme. Dans certains cas, cette pratique permet de garder la maladie sous contrôle, voire parfois de la soigner.

Greffe de cellules souches en cas d’évolution agressive de la maladie
Lorsqu’il s’agit de traiter la LLC, l’allogreffe de cellules souches n’est pas considérée comme le traitement de premier choix. Elle représente une lourde charge physique et prend beaucoup de temps. Le traitement peut s’accompagner d’effets indésirables ou de complications. Une greffe de cellules souches n’est donc envisagée que si les patients sont assez robustes et en bonne condition physique. Par ailleurs, elle n’est généralement pratiquée que chez les personnes pour lesquelles une évolution agressive et particulièrement rapide de la maladie est attendue. Pour les patients dont la maladie ne répond pas aux autres traitements ou réapparaît rapidement après un traitement, une greffe de cellules souches est également réalisée dans certains cas. La question de savoir si la greffe de cellules souches représente pour vous le traitement approprié, ainsi que la détermination du meilleur moment pour son initiation et des effets secondaires possibles seront abordées avec votre médecin traitant dans le cadre d’un entretien personnel.

Autogreffe de cellules souches

Lors d’une autogreffe de cellules souches, le donneur et le receveur sont une seule et même personne. Avant la chimiothérapie à forte dose, des cellules souches sont prélevées dans le sang de la personne concernée, puis stockées. Après la chimiothérapie à forte dose, ces «propres» cellules souches du sang sont à nouveau transférées au patient.

Évaluation du succès du traitement

Un traitement de la LLC personnalisé et adapté à vos besoins peut contribuer à contrôler sur le long terme les troubles inhérents à la maladie. Cela signifie que l’on fait reculer une LLC avancée et que la progression de la maladie est retardée. Cependant, malgré les progrès majeurs réalisés dans le domaine des traitements et les approches thérapeutiques modernes, la LLC ne peut toujours pas être guérie. Il existe toujours la possibilité que la maladie revienne. Une chose a cependant entre-temps été bien démontrée: plus les cellules de LLC sont éliminées au cours d’un traitement, plus la probabilité d’une rechute est faible.

Afin de pouvoir évaluer le succès d’un traitement, on parle également de «réponse» au traitement, votre médecin traitant examinera, en plus de votre état physique (symptômes de la maladie), en particulier les caractéristiques spécifiques de votre sang.

Sources:
Les leucémies de l’adulte – un guide de la Ligue contre le cancer pour les personnes touchées et leurs proches. Ligue suisse contre le cancer, Berne. 2015 (2e édition revue).
Lymphomes – Guide pour les personnes touchées et leurs proches. lymphome.ch Patientennetz Schweiz. 2016 (3e édition).

Sources

 

Sur la base de ces résultats, les médecins utilisent ensuite la classification suivante:

Dans le meilleur des cas, le traitement conduit à une rémission dite complète ou à une réponse complète (RC). On entend par là la disparition de tous les symptômes et les signes mesurables de la maladie. Dans le cadre du traitement de la LLC, cela signifie par exemple que moins de 4000 lymphocytes par microlitre de sang sont encore détectables. Les taux sanguins et les éventuelles hypertrophies des ganglions lymphatiques, du foie et de la rate se sont en outre normalisés.

La rémission partielle (RP) désigne une réduction des signes de la maladie due au traitement.
Si, par exemple, le traitement de la LLC réduit de moitié le nombre de lymphocytes dans le sang ou si le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques précédemment hypertrophiés retrouvent leur taille normale, on parle de rémission partielle.

La mesure la plus directe du succès du traitement de la LLC se fait en déterminant si et combien de cellules de LLC sont encore présentes dans le sang ou la moelle osseuse d’un patient. Au cours des dernières années, le développement de méthodes d’analyse très sensibles a permis de détecter de manière fiable les cellules cancéreuses, même individuelles, dans le sang ou la moelle osseuse.
Afin d’évaluer le succès du traitement de la LLC, la maladie résiduelle minimale («minimal residual disease» en anglais, MRD) est déterminée dans le cadre d’études cliniques. Le nombre de cellules de LLC est comparé au nombre de leucocytes sains. Si, même avec des méthodes moléculaires très sensibles, on détecte encore la présence de moins d’une cellule cancéreuse pour 10000 leucocytes dans le sang ou la moelle osseuse, le patient est considéré comme «MRD négatif» (MRD–), et si l’on détecte encore la présence d’une ou de plusieurs cellules cancéreuses pour 10000 leucocytes, le patient est considéré comme «MRD positif» (MRD+).

Des études cliniques ont montré que les patients qui obtiennent la négativité de la MRD ont de meilleures chances que les patients MRD positifs de rester exempts de maladie sur le long terme. Cela signifie que le statut de MRD est un bon marqueur pronostique, car il permet de se prononcer sur la réponse au traitement. Grâce au statut de MRD, il est possible d’estimer la durée probable du succès du traitement. Pour cette raison, le statut de MRD est également utilisé dans certains cas dans le cadre de la pratique clinique quotidienne, c’est-à-dire en dehors des études scientifiques.